【一般資料】
女性,59歲,農民
【主訴】
左乳癌術后16年，確診右乳癌1個月
【現病史】
患者2004于我院外科行“左乳癌根治術”，術后行化療6周期，方案CAF。后定期復查，未見疾病復發及轉移。2020-03-04患者于鄭大一附院行胸部+全腹部CT示：1.左肺上葉及右肺微小結節，建議隨診。1.左肺上葉舌段及右肺下葉輕微慢性炎癥。3.右側腋窩下占位，請結合穿刺。4.左乳未見顯示，請結合臨床，頸部CT平掃無明顯異常發現。5.脂肪肝，肝右葉鈣化灶。6.雙側腹股溝區多發淋巴結。患者2020-05-13鄭大一附院病理診斷：第一次報告（右乳內上象限實性占位穿刺活檢）導管內癌，局部考慮浸潤，需免疫組化協診。第二次報告（右乳內上象限實性占位穿刺活檢）導管內癌，高核級，局部浸潤。免疫組化：CK（+），ER（2%弱+），PR（5%弱+），Her-2(3+)，AR（60+），CK5/6(局灶-)，E-cad（+），Ki-67（約5%）。今患者為求進一步治療就診我科，門診以“1.左乳癌術后2.右乳癌伴右腋下轉移”為診斷收入院
【既往史】
患者因“右側咽旁腫塊”于2016-08-08在鄭州大學第一附屬醫院行“右側咽旁腫物探查活檢術+備下頜骨劈開即刻鈦釘板植入術”，術后病理診斷意見：（右側咽旁腫物）彌漫大B細胞淋巴瘤；免疫學標記提示：非生發中心細胞起源。術后行CHOP方案化療5周期。2018-03-22患者于我科行口咽部及頸部放射治療，共30Gy/15f/2Gy。2018-06-29細胞學檢查報告單：右側腹股溝細胞學檢查考慮為惡性淋巴瘤。考慮腫瘤進展，于2018-07-02至2018-11-01給予CHOP方案化療6周期，療效評價為SD。后患者于鄭大一附院行美羅華聯合化療治療7周期，療效評價SD。
【查體】
T:36.5℃,P:89次/分,R:18次/分,BP:138/86/mmhg。一般情況可，發育正常，營養中等，無貧血貌，神志清，精神可，自主**，查體合作。皮膚彈性差，無黃染及出血點，右腋下觸及腫大淋巴結，大小約25mm*37mm，質硬，活動度欠佳，壓痛（-）。余淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，毛發分布均勻。眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染。雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣可。口角無歪斜，口腔無異味，口唇及牙齦無蒼白，扁桃體無腫大，咽無充血，伸舌居中。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。左乳缺如，左側胸部見一長約20cm術后疤痕，愈合良好，右乳內上象限可觸及腫塊。兩側呼吸動度對稱，觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感及握雪感，叩清音，胸式呼吸，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線與第5肋間交界內側0.5cm處，無心包摩擦感，心濁音界無擴大，心律規則，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，無腸型及胃腸蠕動波，腹肌柔軟，肝臟肋下未觸及，脾肋緣下未及，全腹部無壓痛及反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。**、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，四肢肌力5級，關節無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢無水腫。腹壁、肱二、三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，Murphy征陰性，周圍血管征、巴彬斯基征、腦膜**征陰性。專科情況：右腋下觸及腫大淋巴結，大小約25mm*37mm，質硬，活動度欠佳，壓痛（-）。左乳缺如，左側胸部見一長約20cm術后疤痕，愈合良好，右乳內上象限可觸及一腫塊，質硬，活動度可，大小約20mm*30mm，無觸痛，**無內陷.
【輔助檢查】
CT:1.左肺上葉及右肺微小結節，建議隨診。1.左肺上葉舌段及右肺下葉輕微慢性炎癥。3.右側腋窩下占位，請結合穿刺。4.左乳未見顯示，請結合臨床，頸部CT平掃無明顯異常發現。5.脂肪肝，肝右葉鈣化灶。6.雙側腹股溝區多發淋巴結
【初步診斷】
1右乳腺癌，腋窩淋巴結轉移2左乳癌術后3口咽淋巴瘤（彌漫大B細胞）術后
【診斷依據】
1：患者2004于我院外科行“左乳癌根治術”，術后行化療6周期，具體方案不詳。2：患者2020-05-13鄭大一附院病理診斷：第一次報告（右乳內上象限實性占位穿刺活檢）導管內癌，局部考慮浸潤，需免疫組化協診。第二次報告（右乳內上象限實性占位穿刺活檢）導管內癌，高核級，局部浸潤。免疫組化：CK（+），ER（2%弱+），PR（5%弱+），Her-2(3+)，AR（60+），CK5/6(局灶-)，E-cad（+），Ki-67（約5%）。3.既往惡性淋巴瘤病史。
【鑒別診斷】
1：急性乳腺炎，**可有腫塊，但局部疼痛，發熱，紅腫。伴有全身癥狀。2：**纖維瘤。**可觸及腫塊，質硬，壓痛，活動度好，好發于年前女性，無腋窩淋巴結腫大，腫塊穿刺可確診。
【診治經過】
患者因淋巴瘤已行多周期化療，一般情況不佳，拒絕再次手術治療，堅持保守治療。遂制定右乳癌根治性放療加全身化療的方案。放療劑量右乳+引流淋巴結區50GY，瘤區加量至58GY.化療采用多西他賽+卡鉑，共用4周期，患者耐受可。目前病情好轉，乳腺及腋窩腫塊消失，后續繼續化療至6周期
【臨床診斷】
1右乳腺癌，腋窩淋巴結轉移2左乳癌術后3口咽淋巴瘤（彌漫大B細胞）術后
【分析總結】
臨床上雙癌患者很少見，治療較為棘手，此患者先患左乳癌，后又患淋巴瘤，最后右側乳腺又患癌，可謂多災多難，身患兩癌，反復治療，身體情況較差，治療需要慎之又慎，既要考慮療效，又要兼顧身體狀況，避免化療藥物重復應用。因患者拒絕手術治療，只能做右乳癌根治性放療，配合全身化療，因患者經濟情況較差，Her-2(3+)，未能按指南應用赫賽汀，很是遺憾，好在放化療效果很好，患者后續還需繼續治療，希望病情能進一步改善。