病例資料
患者女，78歲。因“咯血14 h”于2013年6月7日入院。
既往有“胃癌”胃大部手術切除史15年。平時喜歡吃霉豆腐。
體格檢查：體溫37．4℃，脈搏73次/min，呼吸20次/min，血壓167/78 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，呼吸平穩，唇無發紺，牙齦、咽喉壁未見出血，鎖骨淺表淋巴結未見腫大，氣管居中，心律齊，左下肺聞及少許濕噦音，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，未觸及腹部腫塊。
輔助檢查：胸部CT：考慮右結核">肺結核空洞，繼發空洞內曲菌球可能，右肺中葉、左上肺舌段散在感染、纖維化灶。
診斷：“咯血待查肺結核?肺曲菌病?”
入院給予止血，頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深，3．0 g，靜脈滴注，1次/12 h)+莫西沙星(拜復樂，0．4 g，靜脈滴注，1次/d)抗感染治療，咯血好轉。
行支氣管鏡：氣管鏡見右下肺背段異物(圖1a)。支氣管肺泡灌洗液未見腫瘤細胞，“右下肺背段”穿刺活檢診斷：曲霉病。患者半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)和l，3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)均為陰性，其中結核?-干擾素釋放試驗陰性，再次氣管鏡下清除部分異物(圖lb)。
治療：給予伊曲康唑靜脈滴注(1次/12 h)抗真菌治療，1 d后改為伊曲康唑(0．2 g，靜脈滴注，1次/d)繼續治療，14 d后出院改口服伊曲康唑序貫治療。1個月后門診隨訪，無咳嗽，無咯血，胸部CT結合臨床提示肺曲霉病，右下肺背段結節影，兩肺散在感染、纖維化灶。
討論
侵襲性氣管支氣管曲菌病(ITBA)臨床表現呈多樣化，由于病變部位主要侵犯氣管及支氣管樹，幾乎所有患者均有咳嗽、咳痰等表現，部分患者合并咯血及發熱，癥狀缺乏特異性，有時臨床表現嚴重而胸部影像學表現輕微，很難早期獲得病原學依據，與肺結核等較難區分，首診誤診率高。
近年來由于廣譜抗菌藥物、糖皮質激素和免疫抑制劑的大量應用、器官移植和腫瘤放、化療的廣泛開展及艾滋病的流行造成侵襲性肺曲霉菌病的危險因素增加。
慢性阻塞性肺病患者氣道黏膜和黏膜纖毛運動功能廣泛受損，清除功能下降，曲霉菌易侵入氣道壁內。該例患者為老年人，咯血起病，開始與肺部感染及肺結核混淆，早期行支氣管鏡檢查，由于獲得肺部病原學較早，治療比較及時，及時進行支氣管鏡檢查對ITBA診斷意義重大。
支氣管鏡下活檢后組織病理檢查是確診該病最直接有效的方法，檢查能直觀地觀察氣道病變，同時能活檢及毛刷，行支氣管肺泡灌洗獲取組織及分泌物樣本。
ITBA在支氣管鏡下可以有多種表現，部分表現可有一定的特異性，如氣管、兩側支氣管黏膜表面大量白苔、黃綠色苔附著，苔狀物與氣管表面緊貼，不易剝脫，氣管表面高低不平，黏膜充血，水腫；管腔內見大量偽膜阻塞，病變以氣管、主支氣管嚴重，鏡下觀有時與支氣管內膜結核相當；有的氣管鏡檢查發現新生的肉芽腫樣組織阻塞支氣管腔，外觀呈菜花樣、息肉狀或膠凍狀。
該例患者氣管、兩側支氣管黏膜表面黃色苔附著，苔狀物與氣管表面緊貼，苔狀物易碎但又不易剝脫，有引起出血的可能。G試驗檢測真菌細胞壁成分有助于鑒別真菌感染，但臨床符合率<40．0％，該患者GM試驗和G試驗均為陰性。
霉腐、發酵食物中可有多種曲菌，該例患者的發病可能與平時喜歡吃霉豆腐有關，因此ITBA患者、老年人、免疫力低下者不宜食用霉變、腌制食品。該患者診斷早，抗真菌治療及時，治療效果好，預后好。侵襲性真菌感染患者的預后如何，取決于早期診斷及正確抗真菌藥物應用是否及時，早期診斷及全身綜合治療可望部分提高預后。